Tuberculosis (TB) services in China are provided through a large network of TB dispensaries. Even though hospitals are not as well placed to follow recommended standards of TB care, a significant proportion of people with TB symptoms seek care from hospitals. In spite of having a policy and mandate in place, the Ministry of Health had little success in encouraging hospitals to refer suspected TB cases to dispensaries. Following the epidemic of severe acute respiratory syndrome in 2003, the government set up a nationwide Internet-based communicable diseases reporting system. This achieved productive collaboration between hospitals and TB dispensaries. From 2004 to 2007, the percentage of TB suspects and patients needing referral from hospitals who arrived in TB dispensaries increased substantially from 58.7% to 77.8% and the contribution of hospitals to diagnosing sputum smear-positive TB cases doubled from 16.3% to 32.9%. Using the Internet-based reporting system, hospitals in China contributed to finding about one third of all sputu m smear-positive TB cases and helped meet the global TB control target of detecting 70% of such cases. Based on the data available from routine surveillance facilitated by this Internet-based system, this paper details the process and outcomes of strengthening collaboration between hospitals and TB dispensaries using the Internet as a tool and its potential application to other country settings.

Los servicios de atención sanitaria de la tuberculosis (TB) en China se proporcionan a través de una amplia red de dispensarios especializados. Aunque los hospitales no están incluidos en las normas asistenciales recomendadas para la tuberculosis, una proporción considerable de personas con síntomas de tuberculosis acuden a ellos. A pesar de haber dispuesto una normativa y una orden al respecto, el Ministerio de Sanidad no había conseguido que los hospitales remitieran los casos sospechosos de tuberculosis a los dispensarios. A raíz de la epidemia de síndrome respiratorio agudo y grave de 2003, el gobierno creó un sistema nacional de notificación de enfermedades transmisibles a través de Internet, que consiguió que los hospitales y los dispensarios de atención de la tuberculosis desarrollaran una colaboración fructífera. Entre 2004 y 2007, el porcentaje de casos posibles o confirmados de tuberculosis derivados de los hospitales que accedieron a los dispensarios de tuberculosis aumentó considerablemente, del 58,7% al 77,8%, y la contribución de los hospitales para el diagnóstico de los casos de TB con baciloscopias positivas se duplicó del 16,3% al 32,9%. Gracias a la utilización del sistema de notificación a través de Internet, los hospitales de China han contribuido en la detección de aproximadamente un tercio de todos los casos de TB con baciloscopias positivas y han ayudado a cumplir el objetivo mundial de control de la tuberculosis, esto es, detectar el 70% de los casos. Basándose en los datos disponibles de vigilancia sistemática facilitados por este sistema basado en Internet, este artículo detalla el proceso y los resultados de la consolidación de la colaboración entre los hospitales y los dispensarios de tuberculosis que utilizan Internet como herramienta fundamental, así como su posible aplicación a otros países.

En Chine, les services de traitement de la tuberculose (TB) sont fournis par un large réseau de dispensaires de TB. Même si les hôpitaux ne sont pas bien placés pour suivre les normes recommandées en matière de soins de la TB, une part importante de personnes présentant les symptômes de la TB cherche à se faire soigner dans les hôpitaux. Bien que le ministère de la Santé dispose d'une politique et d'un mandat, il n'a que très peu réussi à encourager les hôpitaux à signaler les suspicions de TB aux dispensaires. Suite à l'épidémie du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) en 2003, le gouvernement a mis en place un système de notification des maladies par Internet à l'échelle nationale. Ce système a permis d'obtenir une collaboration productive entre les hôpitaux et les dispensaires de TB. De 2004 à 2007, le pourcentage de suspicions et de cas avérés de TB nécessitant une orientation des patients des hôpitaux vers les dispensaires de TB a considérablement augmenté de 58,7 à 77,8%. De plus, la contribution des hôpitaux dans le diagnostic des cas de TB à frottis d'expectoration positifs a doublé, passant de 16,3 à 32,9%. En utilisant un système de notification par Internet, les hôpitaux chinois ont contribué à détecter environ un tiers de tous les cas de TB à frottis d'expectoration positifs et ont permis de répondre à l'objectif de contrôle de la TB global, qui est d'identifier 70% de ces cas. Reposant sur les données disponibles de la surveillance continue facilitée par ce système Internet, cet article décrit en détail le processus et les résultats d'une collaboration renforcée entre les hôpitaux et les dispensaires de TB qui utilisent Internet comme un outil ainsi que son application potentielle aux situations des autres pays.

Over the past decade, there has been a rapid increase in the number of initiatives involving "for-profit" private health care providers in national tuberculosis (TB) control efforts. We reviewed 15 such initiatives with respect to contractual arrangements, quality of care and success achieved in TB control. In seven initiatives, the National TB Programme (NTP) interacted directly with for-profit providers; while in the remaining eight, the NTP collaborated with for-profit providers through intermediary not-for-profit nongovernmental organizations. All but one of the initiatives used relational "drugs-for-performance contracts" to engage for-profit providers, i.e. drugs were provided free of charge by the NTP emphasizing that providers dispense them free of charge to patients and follow national guidelines for diagnosis and treatment. We found that 90% (range 61-96%) of new smear-positive pulmonary TB cases were successfully treated across all initiatives and TB case detection rates increased between 10% and 36%. We conclude that for-profit providers can be effectively involved in TB control through informal, but well defined drugs-for-performance contracts. The contracting party should be able to reach a common understanding concerning goals and role division with for-profit providers and monitor them for content and quality. Relational drugs-for-performance contracts minimize the need for handling the legal and financial aspects of classical contracting. We opine that further analysis is required to assess if such "soft" contracts are sufficient to scale up private for-profit provider involvement in TB control and other priority health interventions.

En el último decenio han proliferado rápidamente las iniciativas que recurren a proveedores de atención sanitaria privados con ánimo de lucro en las actividades nacionales de lucha contra la tuberculosis. Examinamos los acuerdos contractuales, la calidad de la asistencia prestada y los resultados obtenidos en la lucha contra dicha enfermedad en 15 iniciativas de ese tipo. En siete de ellas, el Programa Nacional contra la Tuberculosis trabajaba directamente con proveedores con ánimo de lucro, y en las ocho restantes colaboraba con proveedores con ánimo de lucro a través de organizaciones no gubernamentales no lucrativas. Exceptuando un caso, en todas las iniciativas se recurrió a «contratos de medicamentos por prestaciones» para hacer participar a los proveedores con ánimo de lucro, esto es, el Programa les proporcionaba los medicamentos de forma gratuita, pero insistiendo en que se dispensaran también gratuitamente a los pacientes y con arreglo a las directrices nacionales en materia de diagnóstico y tratamiento. Observamos que en todas las iniciativas el 90% (intervalo: 61%-96%) de los nuevos casos bacilíferos de tuberculosis pulmonar habían sido tratados satisfactoriamente, y que las tasas de detección de casos aumentaron entre el 10% y el 36%. Nuestra conclusión es que los proveedores con ánimo de lucro pueden participar de forma eficaz en la lucha antituberculosa mediante contratos informales, pero bien definidos, de medicamentos por prestaciones. La parte contratante debe poder llegar a un consenso sobre los objetivos y el reparto de las funciones con esos proveedores, y vigilar el contenido y la calidad de sus servicios. Los contratos de medicamentos por prestaciones reducen al mínimo la necesidad de ocuparse de los aspectos jurídicos y financieros de los contratos ordinarios. Consideramos que es conveniente realizar un análisis en mayor profundidad para determinar si esos contratos simplificados bastan para extender masivamente la participación de los proveedores privados con ánimo de lucro en la lucha contra la tuberculosis y en otras intervenciones de salud prioritarias.

Au cours de la dernière décennie, on a observé une rapide augmentation du nombre d'initiatives impliquant des prestateurs de soins de santé privés («à but lucratif») dans les efforts de lutte contre la tuberculose. Nous avons analysé 15 de ces initiatives sous l'angle des dispositions contractuelles, de la qualité des soins et des succès obtenus dans la lutte antituberculeuse. Dans le cas de 7 d'entre elles, le programme national de lutte contre la tuberculose (PNT) traitait directement avec des prestateurs exerçant une activité lucrative, tandis que dans le cadre des 8 autres, le PNT collaborait avec des prestateurs à but lucratif, par l'intermédiaire d'organisations non gouvernementales à but non lucratif. Toutes ces initiatives sauf une faisaient appel aux prestateurs à but lucratif en passant avec eux des contrats relationnels «Médicaments contre prestations», c'est-à-dire que les médicaments leur étaient fournis gratuitement par le PNT à la condition explicite qu'ils les distribuent gratuitement aux patients et qu'ils respectent les directives nationales en matière de diagnostic et de traitement. Nous avons constaté que, pour l'ensemble des initiatives, 90 % (plage de variation : 61 - 96 %) des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à frottis positif avaient été traités avec succès et que le taux de détection de la tuberculose aurait augmenté de 10 à 36 %. Nous avons conclu que les prestateurs à but lucratif pouvaient participer efficacement à la lutte antituberculeuse par l'intermédiaire de contrats informels, mais bien définis sous l'angle de la condition : médicaments contre prestations. La partie contractante doit être en mesure de parvenir à un accord concernant les buts et la répartition des rôles avec les prestateurs à but lucratif et de surveiller le contenu et la qualité de leurs prestations. Les contrats relationnels de type Médicaments contre prestations n'exigent qu'une prise en compte minimale des aspects juridiques et financiers couverts par les contrats classiques. Nous sommes d'avis qu'une analyse plus poussée s'impose pour évaluer si ces contrats «souple» suffisent pour élargir la participation des prestateurs privés à but lucratif à la lutte antituberculeuse et à d'autres initiatives sanitaires prioritaires.

OBJECTIVE: To assess the cost and cost-effectiveness of the Public-Private Mix DOTS (PPM-DOTS) strategy for tuberculosis (TB) ontrol in India. METHODS: We collected data on the costs and effects of pilot PPM-DOTS projects in Delhi and Hyderabad using documentary data and interviews. The cost of PPM-DOTS was compared with public sector DOTS (i.e. DOTS delivered through public sector facilities only) and non-DOTS treatment in the private sector. Costs for 2002 in US$ were assessed for the public sector, private practitioners, and patients/attendants. Effectiveness was measured as the number of cases successfully treated. FINDINGS: The average cost per patient treated was US$ 111-123 for PPM-DOTS and public sector DOTS, and US$ 111-172 for non-DOTS treatment in the private sector. From the public sector's perspective, the cost per patient treated was lower in PPM-DOTS projects than in public sector DOTS programmes (US$ 24-33 versus US$ 63). DOTS implementation in either the public or private sectors improved treatment outcomes and substantially lowered costs incurred by patients and their attendants, compared to non-DOTS treatment in the private sector (US$ 50-60 for DOTS compared to over US$ 100 for non-DOTS). The average cost-effectiveness of PPM-DOTS and public sector DOTS was similar, at US$ 120-140 per patient successfully treated, compared to US$ 218-338 for non-DOTS private sector treatment. Incremental cost-effectiveness analysis showed that PPM-DOTS can improve effectiveness while also lowering costs. CONCLUSION: PPM-DOTS can be an affordable and cost-effective approach to improving TB control in India, and can substantially lower the economic burden of TB for patients.

OBJETIVO: Evaluar el costo y la costoeficacia de la estrategia DOTS publicoprivada (DOTS-PP) como medio de control de la tuberculosis en la India. MÉTODOS: Reunimos datos sobre los costos y los efectos de proyectos piloto de DOTS-PP llevados a cabo en Delhi y Hyderabad, utilizando para ello información documental y entrevistas. El costo de la DOTS-PP se comparó con el de la DOTS del sector público (es decir, el tratamiento DOTS aplicado sólo a través de establecimientos del sector público) y el del tratamiento distinto del DOTS en el sector privado. Se evaluaron los costos en US$ correspondientes a 2002 para el sector público, los médicos particulares, y los pacientes/asistentes, y la eficacia se midió como el número de casos tratados satisfactoriamente. RESULTADOS: El costo medio por paciente tratado fue de US$ 111 - 123 para la DOTS-PP y la DOTS del sector público, y de US$ 111 - 172 para el tratamiento distinto del DOTS administrado en el sector privado. Desde la perspectiva del sector público, en los proyectos DOTS-PP el costo por paciente tratado fue menor que en los programas DOTS del sector público (US$ 24 - 33 frente a US$ 63). Tanto en el sector público como en el privado, la aplicación de la DOTS mejoró los resultados terapéuticos y redujo sustancialmente los costos para los pacientes y sus asistentes en comparación con el tratamiento distinto del DOTS en el sector privado (US$ 50 - 60 para el DOTS, frente a más de US$ 100 en el otro caso). La costoeficacia media del DOTS-PP y el DOTS del sector público fue semejante, de US$ 120 - 140 por paciente tratado satisfactoriamente, frente a US$ 218 - 338 para el tratamiento no DOTS en el sector privado. El análisis de la costoeficacia marginal demostró que el DOTS-PP puede mejorar la eficacia reduciendo al mismo tiempo los costos. CONCLUSIÓN: El DOTS-PP puede ser una alternativa asequible y costoeficaz para mejorar el control de la tuberculosis en la India, y reducir sustancialmente la carga económica que acarrea la tuberculosis para los pacientes.

OBJECTIF: Évaluer le coût et le rapport coût/efficacité de la stratégie DOTS mixte, associant secteurs public et privé, dans la lutte contre la tuberculose (TB) en Inde. MÉTHODES: Des données relatives aux coûts et aux effets de projets pilotes PPM-DOTS menés à Delhi et à Hyderabad ont été rassemblées à partir de l'analyse de documents et d'entretiens. Le coût des projets PPM-DOTS a été comparé à celui de l'application de la stratégie DOTS par le secteur public (c'est-à-dire la délivrance des prestations DOTS par des établissements publics uniquement) et à celui d'un traitement non DOTS mis en œuvre par le secteur privé. Les coûts en US $ pour 2002 ont été évalués pour le secteur public, les praticiens privés et les malades/les personnes qui les soignent. L'efficacité a été mesurée par le nombre de cas traités avec succès. RÉSULTATS: Le coût moyen par malade traité se montait à US $ 111-123 pour la stratégie PPM-DOTS et les prestations de type DOTS par le secteur public et à US $ 111-172 pour le traitement non DOTS pratiqué par le secteur privé. Du point de vue du secteur public, le coût par malade traité était plus faible pour les projets PPM-DOTS que pour les programmes DOTS mis en œuvre par le secteur public (US $ 24-33 contre US $ 63). Qu'elle soit appliquée par le secteur public ou privé, la stratégie DOTS permet d'améliorer les résultats thérapeutiques et de réduire considérablement les coûts supportés par les malades et les personnes qui les soignent par comparaison avec le traitement non DOTS appliqué par le secteur privé (US $ 50-60 pour la stratégie DOTS contre plus de US $ 100 pour le traitement non DOTS). Les rapports coût/efficacité moyens pour la stratégie PPM-DOTS et pour la stratégie DOTS appliquée par le secteur public étaient similaires : US $ 120-140 par malade traité avec succès, à comparer à la valeur de US $ 218-338 obtenue pour le traitement non DOTS. Une analyse différentielle du rapport coût/efficacité a montré que la stratégie PPM-DOTS permettait d'améliorer l'efficacité tout en abaissant les coûts. CONCLUSION: La stratégie PPM-DOTS est une approche peu onéreuse et d'un bon rapport coût/efficacité pour faire progresser la lutte contre la tuberculose en Inde. Elle permet de réduire substantiellement la charge économique qu'impose aux malades cette pathologie.

In 1998, the Damien Foundation Bangladesh invited semi-qualified, private "gram dakter" (Bangla for "village doctors") to participate in tuberculosis (TB) programmes in a population of 26 million people in rural Bangladesh. The organization trained 12 525 village doctors to not only refer suspected TB cases for free diagnosis but also to provide directly observed treatment (DOT) free of charge. Source of referral and place of DOT was recorded as part of the standardized TB recording and reporting system, which enabled us to quantify the contribution of village doctors to case detection rates and also allowed disaggregated cohort analysis of treatment outcome. During 2002 and 2003, 11% of all TB cases with positive sputum smears in the study area had been referred by village doctors; the rate of positive tests in patients referred by village doctors was 14.4%. 18 792 patients received DOT from village doctors, accounting for between 20% and 45% of patients on treatment during the 1998-2003 period. The treatment success rate was about 90% throughout the period. Urine samples taken during random checks of treatment compliance were positive for isoniazid in 98% of patients treated by village doctors. Within the framework of Public-Private Mix DOTS, services provided by semi-qualified private health care providers are a feasible and effective way to improve access to affordable high quality TB treatment in poor rural populations. The large informal health workforce that exists in resource poor countries can be used to achieve public health goals. Involvement of village doctors in TB control has now become national policy in Bangladesh.

En 1998, la Fundación Damien de Bangladesh invitó a «gram dakter» («médicos de aldea» en bangla) privados semicualificados a participar en programas de tuberculosis para una población de 26 millones de personas del Bangladesh rural. La organización capacitó a 12 525 médicos de aldea no sólo para derivar los casos sospechosos de tuberculosis a servicios de diagnóstico gratuito, sino también para proporcionar gratuitamente tratamiento bajo observación directa (DOT). La fuente de derivación y el lugar de administración del DOT se registraron como parte del sistema normalizado de registro y notificación de la tuberculosis, lo que nos permitió cuantificar la contribución de los médicos de aldea a las tasas de detección de casos y, además, efectuar análisis de cohortes desglosados de los resultados terapéuticos. Durante 2002 y 2003, el 11% de todos los casos de tuberculosis con baciloscopia de esputo positiva en el área de estudio fueron derivados por médicos de aldea; la tasa de pruebas positivas entre los pacientes derivados por esos médicos fue del 14,4%. 18 792 pacientes recibieron DOT de los médicos de aldea, lo que supone un 20% - 45% de los pacientes sometidos a tratamiento durante 1998 - 2003. La tasa de éxito terapéutico fue de alrededor del 90% durante el periodo considerado. Las muestras de orina obtenidas en los controles aleatorios del cumplimiento del tratamiento fueron positivas a la isoniazida en el 98% de los pacientes tratados por los médicos de aldea. En el marco de la DOTS publicoprivada, los servicios ofrecidos por dispensadores de atención sanitaria privados semicualificados son una opción viable y eficaz para mejorar el acceso a un tratamiento antituberculoso asequible y de calidad en las poblaciones rurales pobres. La amplia fuerza laboral sanitaria informal existente en los países con pocos recursos puede ser aprovechada para alcanzar metas de salud pública. La participación de médicos de aldea en la lucha contra la tuberculosis ha pasado a formar parte de la política nacional en Bangladesh.

En 1998, la Fondation Damien au Bangladesh a invité des «gram dakter» (terme local désignant les «médecins de village») partiellement qualifiés et privés à participer aux programmes de lutte contre la tuberculose (TB) dont bénéficient 26 millions d'habitants des zones rurales du Bangladesh. Cette organisation a formé 12 525 médecins de village non seulement à orienter les cas suspects de TB vers un diagnostic gratuit, mais également à délivrer un traitement sous observation directe (DOT) gratuit également. La source de la notification et le lieu d'administration du traitement DOT ont été enregistrés dans le cadre du système standardisé d'enregistrement et de notification des cas de TB, ce qui a permis de quantifier la contribution en pourcentage des médecins de village à la détection des cas et de réaliser une analyse désagrégée des résultats du traitement au sein de la cohorte. De 2002 à 2003, les médecins de village avaient notifié 11 % de l'ensemble des cas de TB à frottis positif recensés dans la zone étudiée et dirigé 14,4 % des patients présentant un test positif vers un spécialiste. Ces médecins avaient également délivré un traitement DOT à 18 792 malades, soit une proportion de 20 à 45 % des malades sous traitement pendant la période 1998-2003. Le taux de succès du traitement était de 90 % pour cette même période. Des échantillons d'urine prélevés au hasard pour contrôler l'observance du traitement étaient positifs pour l'isoniazide chez 98 % des malades traités par des médecins de village. Dans le cadre des programmes DOTS mixtes public/privé, les services fournis par les dispensateurs de soins de santé partiellement qualifiés et privés offrent aux populations rurales démunies un moyen efficace pour accéder plus facilement à un traitement antituberculeux de qualité. Il est donc possible de faire appel aux importants moyens humains de la médecine informelle dans les pays pauvres pour réaliser les objectifs de santé publique. La participation des médecins de village à la lutte contre la TB fait maintenant partie de la politique nationale du Bangladesh.

OBJECTIVE: To compare processes and outcomes of four public-private mix (PPM) projects on DOTS implementation for tuberculosis (TB) control in New Delhi, India; Ho Chi Minh City, Viet Nam; Nairobi, Kenya; and Pune, India. METHODS: Cross-project analysis of secondary data from separate project evaluations was used. Differences among PPM project sites in impact on TB control (change in case detection, treatment outcomes and equity in access) were correlated with differences in chosen intervention strategies and structural conditions. FINDINGS: The analysis suggests that an effective intervention package should include the following provider-side components: (1) orienting private providers (PPs) and the staff of the national TB programme (NTP); (2) improving the referral and information system through simple practical tools; (3) the NTP adequately supervising and monitoring PPs; and (4) the NTP providing free anti-TB drugs to patients treated in the private sector. CONCLUSION: Getting such an intervention package to work requires that the NTP be strongly committed to supporting, supervising and evaluating PPM projects. Further, using a local nongovernmental organization or a medical association as an intermediary may facilitate collaboration. Investing time and effort to ensure that sufficient dialogue takes place among all stakeholders is important to help build trust and achieve a high level of agreement.

OBJETIVO: Comparar los procesos y resultados de cuatro proyectos publicoprivados (PP) de aplicación de la DOTS contra la tuberculosis (TB) llevados a cabo en Nueva Delhi (India), Ciudad Ho Chi Minh (Viet Nam), Nairobi (Kenya) y Pune (India). MÉTODOS: Se hizo un análisis global de los datos secundarios aportados por las evaluaciones individuales de los proyectos. Las diferencias entre los sitios de los proyectos PP en cuanto a su impacto en el control de la tuberculosis (cambios en la detección de casos, los resultados terapéuticos y la equidad en el acceso) se correlacionaron con las diferencias observadas en cuanto a las estrategias de intervención elegidas y las condiciones estructurales. RESULTADOS: El análisis realizado lleva a pensar que, para ser eficaz, un paquete de intervención debe incluir los siguientes componentes en lo que atañe al proveedor: (1) orientación de los proveedores privados (PPri) y del personal del programa nacional contra la tuberculosis (PNT); (2) mejora del sistema de derivación e información mediante instrumentos prácticos sencillos; (3) supervisión y monitoreo adecuados de los PPri por parte del PNT; y (4) suministro de medicamentos antituberculosos gratuitos por el PNT a los pacientes tratados en el sector privado. CONCLUSIÓN: Para que un paquete de intervenciones de esa naturaleza funcione, los PNT deben tener la firme resolución de apoyar, supervisar y evaluar los proyectos PP. Por otra parte, el recurso a una organización no gubernamental local o una asociación médica como intermediario puede facilitar la colaboración. Invertir tiempo y esfuerzo para asegurar que se establezca un diálogo suficiente entre todos los interesados directos es importante para generar confianza y lograr un alto nivel de consenso.

OBJECTIF: Comparer les processus de développement et de réalisation et les résultats de quatre projets de partenariat public-privé pour la mise en œuvre de la stratégie DOTS de lutte contre la tuberculose à New Delhi (Inde), Ho Chi Minh-Ville (Viet Nam), Nairobi (Kenya) et Pune (Inde). MÉTHODES: Une analyse globale des données secondaires issues de l'évaluation séparée des quatre projets a été effectuée. Les différences entre les sites des projets au niveau de l'impact sur la lutte contre la tuberculose (détection des cas, issue du traitement et égalité d'accès) ont été corrélées avec les différences concernant les stratégies d'intervention choisies et le contexte général du projet. RÉSULTATS: D'après les résultats de l'analyse, une intervention efficace devrait comprendre les éléments suivants en ce qui concerne les prestataires de soins : 1) orientation des prestataires privés et du personnel du programme national de lutte contre la tuberculose ; 2) amélioration du système d'orientation et d'information des patients au moyen d'outils simples ; 3) supervision adéquate des prestataires privés par le programme national de lutte contre la tuberculose ; 4) distribution gratuite de médicaments antituberculeux par le programme national de lutte contre la tuberculose aux patients du secteur privé. CONCLUSION: Pour qu'une intervention de ce type fonctionne, il faut que le programme national de lutte contre la tuberculose s'engage avec force en faveur du soutien, de la supervision et de l'évaluation des projets de partenariat public-privé. Le recours à une organisation non gouvernementale ou à une association médicale comme intermédiaire pourrait en outre faciliter la collaboration. Il importe d'investir du temps et des efforts pour que s'établisse un dialogue suffisant entre l'ensemble des partenaires afin de bâtir des relations de confiance et d'atteindre un niveau élevé de consensus.